第三百六十二章 进步
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“这个手术机会大吗？”四人看着荀奇的门诊，林东平皱着眉头问道，姜元凯闻言摇了摇头。
“不好弄，只是淋巴结转移还好，要是有远处转移就只能姑息性手术了，想做根治很难。
尤其这个肿物这么大，切除的危险本身就大，这孩子才十三岁，术中出现心肺循环衰竭的可能都是不小。
但是不做也不行。”
确实是不行，这么小，如果不做根治性手术，怎么谈预后，怎么谈生活质量。
现在也只希望没有远处转移了。
越是疑难病、重病，越是考验医生的能力，就像是这个，无论是病例分析，还是诊疗沟通，都很考验人。
纵膈肿物的可能有很多，荀奇怎么和患者交代，往轻了交代，患者家属不重视怎么办，往重了交代，结果没那么重又怎么办。
所以，必须先自己心里有判断，然后才能进行下一步。
可不要以为说检查做完，一看检查单，根据检查单上的结果直接就确诊开始治疗就行了。
“好了，荀奇表现不错，来看看潘营这里，高血压虽然普通，但是这个可不好处理。”
苗清妍打断几人的讨论，开口说道，众人也是看向了潘营的诊室。
潘营这段时间的表现，说实话，没有那么理想，尤其是第一周，太拿捏，太装，这是一些患者私底下都说的。
拿捏身份就和患者亲近不起来，太装就容易让人讨厌，尤其是潘营容易明明不会，强行解释。
这就更糟糕了。
心内科的病人，大多都是老病人了，久病成医的那种，你要是有一点解释不合适的，都可能被看出来。
所以潘营和患者沟通一直都是问题，习惯是很难改的，其实这种毛病不仅在潘营身上有，大部分刚刚进入医院的医生都有这种毛病。
因为他们不想让病人觉得自己不靠谱，所以，哪怕是自己不能全知的问题，也要强行说一说。
但是这样就很容易出问题。
好在潘营也慢慢意识到这样不行，这周已经改签了许多。
尤其是上周成绩不好，也将潘营逼到了死角，潘营是有追求的，是想要留下来的，所以，这周必须努力才行。
强行改变都得改变。
这不，这周的潘营明显更加务实了，干活儿积极不说，人也低调了许多，患者有什么问题不会的，直接问老师，或者说是后面再回答，相比于第一周，潘营明显更受患者们喜欢了。
都是名牌大学的博士生，底子都不错，一旦态度转变过来了，这进步就很明显了。
苗清研也是从开始的皱眉头，到现在的欣慰。
所以，这次对于潘营的表现，还是非常的期待的。
潘营诊室里，迎面进来的是一个青年男性患者，潘营看了一眼挂号纪录，才是三十一岁。
患者是由妻子陪同过来的，潘营起身指了指旁边的凳子说，“请坐。”
正常去门诊，基本是看不到这一幕的，不过，这是考核，虽然医生是真医生，患者也是真患者，但是该有的人文关怀，他们是一点都不会少的，就包括这一步。
不仅是潘营，傅远航和荀奇也是一样。
“这次是因为什么过来的啊？”
“头昏，都好几天了，硬扛着不说，我看着不行了，赶紧带他过来。”
不等患者说话，患者的妻子已经开口，看着自家老公，妻子明显的是又爱又恨，恨其不好好积极的治疗，人们大多是同样的感受，自己生病了，可以拖一拖，看看情况，但是自己的至亲之人，却是一定要尽快就诊的，唯恐他们出事。
这可能也是亲人陪伴的一个重要意义吧。
“有几天了，当时是什么情况？”
随着交流，问诊也是开始顺利进行，不过，患者基本还是不开口，竟然都是患者的妻子帮忙回答，不过潘营每次得到回答后，基本都会看看患者，见患者点头，才是确认。
因头昏7天入院。
7天前，患者无明显诱因突发头昏，无明显头痛、视物模糊、恶心、呕吐，无眩晕，无肢体活动障碍，无晕厥、黑曚，自行测血压190/110mmHg，未予重视，休息后缓解，七日来，症状进行性加重。
高血压！
这么高！
高压190，这已经是三级高血压，还是重度高血压，以潘营的底子来看，这类高血压，发生于年轻人，一般都是继发的，原发高血压真的少见，尤其是上来就这么高的，当然了，也可能是生活习惯不好，一直不注意。
但是潘营问了患者的职业，公务员，虽然偶有熬夜、喝酒，但是和其他年轻人也没有什么不同，应该不会引起这么严重的后果才对。
恐怕还在其他原因上。
潘营现场给患者进行了血压测量，平时人们用电子血压计测量，多少也可能是有误差的，所以门诊一般都是备着水银血压计，测量起来，更加的精准。
平时潘营和钟贝贝在心内科的一个工作，其实也有用水银血压计，给一些需要特别注意血压的病人进行测量，因为他们需要对血压进行精准把控，所以电子血压计，还是有些不合适。
200/120mmHg！
好家伙，更高了。
“平时有其他疾病吗？”
“没有啊，他两个月前才是体检的，对了，这是他的体检报告，我还特意特意带了过来，医生您看看。”
有检查单！
潘营闻言也是松了口气，虽然已经间隔两个月了，但是最起码还是有个参考的，高血压是慢性病，总不能是一下子形成的，就算是不能精准找到原因，也能作为排除。
能够继发高血压的病，其实也就那些。
先看心电图，窦性心律，V4-V6稍降低0.05mv。
这个其实还好，V4-V6虽然有点问题，但是询问患者的心脏有没有什么不适，是说没有的，所以，和心脏的联系应该不大，不过这个心电图，患者还是要考虑复查心脏方面的检查的，排除隐患。
当然了，如果长期高血压，也是可能导致这种情况的，只是患者体检的时候，血压竟然是正常的，140/80mmHg，正常高压，也就是说，患者是两个月内，血压直接涨到这么多的。
肾功能：肌酐 122.1mmol/L。
肌酐高!
看到这里，潘营也是精神一振，肾性高血压在平时人群中还是很常见的，只是，这个肌酐虽然高，其实也高的有限，正常水平也有一百左右，超过二十几个，其实也可能是这几天熬夜、吃了什么药物，或者是吃的热量太高的原因。
其他的再看血淀粉酶、脂肪酶正常，心脏、腹部、腹主动脉和肾血管彩超未见明显异常，头颅CT未见明确异常，上腹部CT未见明显异常。
这！
说实话，潘营感觉自己是遇见硬茬子了。
没办法，只能寄希望于查体了，毕竟他的门诊时间有限，不可能让患者再去检查一遍，而且，检查也不可能尽快出来，最好是先锁定一个目标，然后再查。
潘营只能快速的又进行了一遍查体。
体温、心率、脉搏都是正常的，患者只是头昏，神志清除，问什么都能清楚回答。
巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见明显瘀血、瘀斑，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，A2=P2，心律齐，心率78次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部饱满，无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及。
都正常，都正常。
不对，潘营摸着患者的下肢，双下肢是有着轻度凹陷性水肿的。
联想到患者体检时候的肌酐，心中对于肾性高血压的怀疑再次涌上心头，当然了，心脏原因引起的高血压，双下肢也是可以出现水肿的，所以，主要怀疑对象还是心源性和肾源性的。
外面，武小富他们看着这个病人，也替潘营头疼。
慢性病患者的治疗流程已经形成了习惯，所以，治疗起来，虽然繁琐，但也不麻烦，但是这找原因，可就没有那么容易了。
“这个患者看着心律其实还好，应该不是心源性的。”
今天跟着一起来看考核的，还有各科室的一些医生，此时看着这个病人，也是都开始了讨论，闲着也是闲着，还不如动动脑子呢。
“这个体检的时候没有发现房颤，但V4-V6稍降低0.05mv，其实也不能排除阵发性房颤的可能，我们的心电图，毕竟只能检测心脏当时的情况，这个也是不能忽略的，如果住院的话，还是要查一个二十四小时的心电图的。
另外，体检彩超虽未见房间隔缺损，但也不排除房间隔较小以致遗漏的可能，最好是复查经食道超声明确一下，也可以顺便看一下左心房有没有血栓。”
这是心外科的一个主治医生，主要就是从心源性出发，发表自己的意见，毕竟这么年轻的高血压，还这么高，心源性是一个不能忽略的对象，而提到心源性，就要考虑一些先天性的心脏病了。
“如果我是潘营的话，我会现场给患者做一个心电图的，或许有惊喜也说不定。”
武小富忽然开口，众人也是点头，他们此时才是注意到，这个诊室里，竟然配了心电图机器，嗯，怕不是苗清妍，之前就考虑好的。
“我看着还是肾源性的可能大一些，看患者两个月前的肌酐就高，一百二十多，后面也没有复查，说不定两个月过去，患者的肌酐已经更高了，其实他当时就应该进一步检查的，毕竟存在肾功能不全也不是不可能的。”
“话是这么说，但是我们就算是门诊看到患者肌酐只是升高这么一点，也不会想着就让患者肾穿什么的，只能让患者先健康饮食，锻炼什么的，看看复查能不能恢复，患者也说了，体检前一天，还和同事喝酒吃烧烤了，这种的，其实肌酐高一点也是正常的。”
“可惜肌酐出来怎么都得一个小时，不然的话，现在查个肌酐看看，就很合适了。”
讨论逐渐热烈起来，这其实也是医生们平时养成的习惯，自己思考得出来的结果，永远都不如讨论得出的结果好，众人的知识和灵感碰撞，有利于正确答案的出现，哪怕是主任，也不会拒绝人们一起讨论的。
“姜主任怎么看？”
武小富忽然看向姜元凯问道，心外心内其实很不一样，不过，姜元凯终究是比其他几个科室的医生更专业一些的，至于苗清妍，这不得最后给出结果，然后来判定潘营的成绩好坏嘛，就先保留了。
姜元凯沉吟一下，缓缓说道，“病因方面，考虑患者年轻，首先要考虑继发性高血压。
而继发性高血压，最常见的就是肾性高血压和肾血管性高血压，患者肾功能轻度异常，还是肾性高血压可能性大。
再有就是要考虑内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和库欣综合征等，相关的激素要予以筛查。
再有就是呼吸睡眠暂停低通气综合征、主动脉缩窄等，不过这些目前支持点不多，先不考虑。
心源性的话，我看着不像。”
姜元凯将青少年高血压的原因，基本都拢了一遍，不过听得出来，姜元凯也是更倾向于肾脏方面原因的。
“嗯，这个患者有个非常突出的特点——急起高血压，而且是严重高血压，这样的血压可是不多见的，根据这个特点其实我们的范围就可以缩小很多了。”
林东平也是跟着开口，“急起严重高血压不多见，病因多为急性肾衰竭、急性左心衰、嗜铬细胞瘤，还有就是急性肾动脉栓塞。结合患者的临床表现和目前已有的检查，不排除嗜铬细胞瘤。急性肾动脉栓塞也还不能轻易排除，毕竟肾血管彩超有时候会有一定的假阴性率，所以有条件我觉得很有必要把肾动脉CTA再完善一下。”
毕竟潘营他们的门诊，后面还有收治病人这一环，其实潘营现在只是将诊断定义为高血压，然后将需要做的检查，一步步的拢出来，后续收治病人做得好，其实分数也不会太低。
众人你一言，我一语的说着，其实说到这里，患者的高血压病因，已经范围很小了，可能性也就那么几个了。
“看，潘营要做心电图了。”
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