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在手术中,想要区分各组织位置,靠的是手指的触感以及视觉带来的颜色质地差异。相比主观的触感,颜色上的差异则要直观也客观许多。可惜的是,这种客观差异很容易被其他因素破坏。
其中光源就是一个变量。
十九世纪中期的腹腔手术之所以发展缓慢,其中一个重要原因就是灯光的亮度不足。加上对解剖结构缺乏了解,能敢做并做好腹腔手术的人少之又少。
膀胱前列腺位于盆底,位置很低,在没有电灯的当下,想要时刻维持手术术野的清晰本身就是奢望。
从某种意义上来讲,手术至今才一个小时,最累的肯定不是紧跟卡维脚步但尚有余力的莫西埃,也不是精神紧绷却经验丰富的卡维,反而是没碰过手术器械的贝格特。
贝格特需要根据手术进程,不停更改的位置和角度,反复切换蜡烛、顶部的巨大烛台以及亮度更高的煤油灯。单支细长的蜡烛能更靠近切口帮助照亮深部的解剖结构,吊顶烛台则类似弱化版的无影灯,而煤油灯的火苗能保证足够的亮度。
同时他还要调整灯光角度,防止蜡油滴落,所站位置也不能影响手术四人,还要避开相对无菌的手术器械。
为了能维持光照,他就差趴在埃德姆身上了。
当然,外因条件有限,术野的清晰度全靠贝格特一个人去维持肯定不现实,卡维作为主刀也需要做出调整才行。
以前腹腔内的手术往往对小血管出血不太在意,要是做的是大刀阔斧的四肢手术,这种出血就更无所谓了。但现在光照有限,手术不仅位置低,可操作的范围也小,加上主刀和一助四个手不停来回阻挡视野,靠来回折腾光照显然不现实。
除了灯源光照之外,影响颜色最重要的变量就是组织本身的出血。
血液会粘附在黏膜表面,把原先可以通过视觉分辨的组织统一染成红色。
虽说可以通过生理盐水冲洗恢复颜色,可一旦做了冲洗就得用吸引器抽走液体,一来一去会浪费时间。如果次数不多还好,可盆底布满了各类血管,几乎刚冲洗完就会被后冒出来的血液再次盖上。
所以卡维在对付背静脉复合体的时候,尽可能做到了“干净”
“处理盆底需要尽量做到干净,也就是把血液锁死在血管里。”卡维又拿起了刚才留在耻骨联合软骨膜上的缝合针线,夹上持针器后说道,“离断背静脉复合体后,用这根线继续做远侧断缘缝合,才能达到彻底止血的目的。”【1】
“第二次麻醉了。”
阿莫尔给埃德姆戴上面罩,边听身边护士报着生命体征,边看他的身体反应:“反应正常,麻醉结束,生命体征正常。”
“好。”
卡维点点头,问道:“器械箱里还有一根导尿管,去给他插上,在离断前列腺之前得把尿道撑起来。”
“知道了。”
其实术前插入导尿管是常规操作。
术中敞开切口会流失大量体液,加上出血就需要挂瓶补液一直贯穿手术始终。在长时间补液的前提下,尿液自然会不断产生。而全麻时括约肌紧闭无法顺利排尿,如果没有导尿管,膀胱很快就会胀满。
这样不仅会对膀胱造成损伤,有时候还会因为压力过大一泻千里。
不过现在没有带气囊的橡胶管,难以做好自固定,尿管本身数量也有限。再加上手术性质决定了一开始就会离断输尿管,尿猪留的情况也就不复存在了。
所以一开始卡维只要求排空膀胱,并没有放置尿管。
现在手术临近离断前列腺和尿道,还是需要插入一根尿管来做支撑,这样能在尿道中加入参照物,看清尿道的内外结构关系。
“尿管置入了。”阿莫尔说道。
“好。”卡维指着用纱布盖住压迫的背静脉复合体说道,“离断前用的一道缝合还不足以止住静脉复合体,现在渗血很严重,靠压迫显然不够。我们需要再用缝合线止住这片创面,给我持针器......”
他快速在创面处做了连续“v”形缝合。【2】
“后压前列腺。”卡维将达米尔冈手里的压板向下移动了点距离,“力道不要太大,暴露出前列腺和尿道的交接处即可。我们接下去要做的就是分离尿道外侧的横纹括约肌,暴露内部尿道。”
莫西埃拿了一把直角钳子,在靠近前列腺尖部紧贴尿道平滑肌后方插入。然后向外扩开钳齿,将尿道平滑肌下方做成空腔,这样就能避开靠近尿道的神经血管束,防止卡维手里的剪刀造成误伤。【3】
这是一个非常基础但又很实用的助手操作,经过五天练习,两人已经非常默契,看得一旁的瓦特曼和马西莫夫连连点头。
“在剪切尿道的时候,一定要注意别一次性离断,也不要损伤内部的尿管。”卡维歪着脑袋,仔细分辨尿道和里面那根尿管,“这不是做截肢,需要先切掉2/3,然后暂时保留剩下的那部分。”
剪刀很快被换成了三把持针器。
第一把穿过尿道12点的位置:“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜,同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌,否则术后控尿功能的恢复会很困难。”
留下缝合线不要打结,提起12点,第二把和第三把分别从外向内,穿过尿道的7和10点位置。
然后是第四和第五把,分别穿过2点和5点。【4】
“给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上,然后盖上纱布和一把止血钳,压住线头,“阿莫尔,撤掉导尿管。”
“好。”
“撤走尿管后,第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头,用剪刀切掉尿道后1/3管壁,“再往下就是尿道横纹肌的后部,继续向下切断。在离断时,我们还是要注意最重要的一点,神经血管束。”【5】
这个解剖结构已经反复出现了十几次,甚至几十次,看上去很唠叨,可卡维还是得说,只有反复提醒才能让他们加深印象。
但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形,又在自上而下的视野盲区,所以在做切除时一定要注意。
硬要做比喻的话,切除前列腺就像是在给单片柚子做剥皮,需要取出里面柔嫩的柚子肉。
外侧的提肛肌筋膜是柚子两侧的外皮,denonvilliers筋膜是下面的白膜,前列腺筋膜包裹着柚子肉不能弄破,而神经血管束就是下方需要离断的一些类似经络一样的东西。【6】
不过在处理时,需要保护的不仅仅是柚子肉,还有必须剥离下来的经络。
神经走形在前列腺后外侧表面,不断有分支伸入前列腺中,需要在保留干支的情况下离断那些细小的分支,然后一点点把神经血管束剥离下来。
莫西埃还是做了和刚才一样的操作。
直角钳扩开周围组织,暴露出平滑肌下方的空隙,给了卡维剪刀足够的操作空间。
但这对卡维而言还不够:“剪刀的口不要开得太大,切断最后1/3尿道的时候,不能一次性切完,需要先切一半再换到另一边做分离。因为剪刀是不长眼睛,直角钳的前段钳齿也不长,如果只靠感觉可能会有对策”
而接下去要做的就是处理前列腺背静脉复合体外侧缘,分开肛提肌筋膜,慢慢剥开这片柚子的外皮。
横断尿道、留置尿道缝合线、切断横纹括约肌后部,然后就是完全游离下方的denonvilliers筋膜。前列腺的最下方终于被切开,可以说根治术只剩下最后一部了。
“提起被切断后的前列腺尖部,我们可以看到左右两侧都还有很多黏连需要处理。”卡维用组织钳在前列腺的后方划了几处位置,“我们需要慢慢做好筋膜分离,小心暴露并切断那些细小的神经和血管分支,千万不能损伤留在体内的那部分。”
莫西埃用组织钳夹住覆盖在前列腺上的盆腔筋膜,卡维用小刀切开小口,然后莫西埃再用直角钳插入其中,扩开,暴露出剪切的空间。
沿着膀胱颈一路切开筋膜浅层,直到前列腺尖部。【7】
两侧被分别打开后,前列腺的游离度进一步加大,并且因为卡维出色的止血工作,彻底暴露出了神经血管束行进的位置。【8】
“做好最后的分离工作。”
卡维拿过莫西埃的直角钳,轻柔地分离出了神经血管束,甚至还能看到一部分紧密连在前列腺上得细小分支:“运气不错,我保留下了大部分的分支,在做离断之前,大家有兴趣可以下来看一眼。”
其实在手术游离到前列腺部分的时候,很多人就已经听不懂了。那些几乎没怎么涉猎过的解剖组织一个个蹦进他们的耳朵里,大脑根本来不及处理,更别提将它们整合成一个空间模型了。
就算现在真能上前看两眼,对他们的帮助也不大。
“我看很多人都快睡着了。”瓦特曼环视着周围,调侃道,“手术如此精彩,能听懂的大概不到20%。”
“他们应该都做过功课的。”马西莫夫说道。
“可能前列腺不在范围内吧。”卡维连忙打起了圆场,“医学就是一个积累的过程,第一次看不懂听不懂都没关系,多看多听就会慢慢懂了。”
“这成本可不低啊......”
有了主刀允许,瓦特曼也不好多说什么,只能任由其他医生下台观摩。
众人戴着口罩沿顺时针在手术台周围打转,一个个向前探着脑袋,想仔细看清了卡维分离留下的筋膜层和神经血管束。有些人还用素描将这幅解剖场景给画了下来,同时问题也是不断。
“接下去是不是要解除前列腺和直肠之间的关系?”
“确切来说是denonvilliers筋膜和直肠的关系。”卡维用直角钳提起一层致密结构,用剪刀切开,“然后就能翻转前列腺,这里的神经血管束会和供给前列腺尖部的血管并行,需要一一分离清楚,夹闭切断血管,然后继续重复之前的处理神经血管束的方式。”【9】
有了之前的处理手法,接下去就是非常程序化的工作了。
提拉,游离,暴露细小分支,缝扎切断......【10】
“这里切忌不要贪快,一定要稳住节奏,慢慢地来。”卡维边做边说道,“直到整个前列腺都被游离在外,而神经血管束也不再和前列腺相连......拿下!”
随着膀胱前列腺被完整地丢进金属弯盘后,手术的第一部分顺利结束。
接下去,这块组织会和刚才切下的淋巴结一样,在科赫和萨瓦林的手术刀下分成若干小块,然后被制作出几十片病理切片。
不过在此之前,需要给埃德姆先生一个交代。
“汉斯先生!”
“我在。”汉斯轻轻站起身,那张足以让半城美人倾倒的脸庞露出了一丝微笑,“卡维医生有何吩咐?”
卡维问道:“埃德姆先生没要求画下他的膀胱?”
“emmm......好像没有。”汉斯把刚打了底稿的画纸放在一旁,重新换了一张,“不过,依卡维医生的意思,这应该是非常重要的东西吧。”
卡维没敢下肯定的答复,而是问向萨瓦林:“淋巴结病理检查得如何了?”
萨瓦林用笔在载玻片旁的小纸片上画了个标记,回话道:“还没全部查完,不过已经发现肿瘤细胞了。”
病理结果就是最好的诊断报告,膀胱癌的诊断是明确的。
卡维听后点点头,看向汉斯:“这确实很重要,这可是全世界第一台膀胱癌根治术,盘子里的就是全世界第一个被切下的膀胱前列腺肿瘤,具有非常的纪念意义。”
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