147.有限的指导
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除了产后立刻进行重体力劳动外，外伤和手术本身也是导致的盆腔支持结构缺失也是子宫脱垂的因素之一。以前在遇到女性腹腔外伤病人的时候，卡维经常叫妇科医生同台手术，对子宫脱垂也有些了解。但国内子宫脱垂的发病率并不高，至少卡维工作后就已经呈现明显的降低趋势【1】。21世纪以后，脱垂已经非常少见，所以他对这种疾病的经验也都来自于20世纪的八九十年代，记忆有些模糊。
不过就算如此，手术方法还是记得些的，至少给两侧阔韧带做缩减术不是其中之一。
然而现在的问题根本就不在于阔韧带缩减术到底能不能成功，更不在于缩减了阔韧带之后对子宫脱垂有没有疗效，而是在于贝西姆和德内弗都对打开的腹腔傻了眼，根本无从下手。
认不出阔韧带是卡维没想到的。
靠着多年临床教育经验，他还沉得住气。可原本那些来观看手术的同院医生们就没那么好说话了，在这种情况下更不会节约自己的口水：“还是赶紧关腹吧，妇科医生还想着手术。”
“这是我今年遇到过最滑稽的事情，手术医生竟然找不到手术部位，简直可笑。”
“太丢脸了，贝西姆医生，这就是你们引以为傲的努力？”
“一开腹就缩减得看不见了，确实是传说中的阔韧带缩减术......”
贝西姆也没想到会是这个结果，他自认学过解剖也做过一些床边小手术，只是第一次面对差不多颜色的盆腔确实搞不清南北。
病人体重不轻，皮下脂肪很厚，内脏脂肪也很厚，加上多年子宫脱垂导致周围组织变得非常松弛。文字上迥然不同的结缔组织、脂肪组织、肌肉组织、内脏组织，现在看着摸着其实都差不多。
他们背过解剖图，阔韧带就应该在子宫两旁。
可提拉进盆腔的子宫周围全是乱七八糟的东西，它们可以是阔韧带，也可以是圆韧带、主韧带、宫骶韧带、卵巢固有韧带，也可以是子宫血管，还能是输卵管、输尿管......
经验的极度匮乏以及对病人的基本负责态度，在两人身上不合时宜地纠缠在了一起，让贝西姆和德内弗都不敢轻易下判断。
他们越是不敢动，观众席上的医生就嘲讽得越嗨，更有甚者还把这一事件归类到了医院管理的疏忽上：
“我当时就一再强调，医院的手术剧场对动刀子的外科医生们太和善了。想要追上市立总医院的脚步，想要有更强更能招揽病源的外科，只是窝在自己的医院里，拒绝记者拒绝其他观众，怎么可能办到？”
“市立总医院也把手术剧场搬去了自家医院。”奥尔吉听了这话，总觉得有些刺耳，“在我看来，这种以专业为本，效仿英法手术剧场制度是大势所趋，我们医院反而走在了市立总医院的前面。”
“什么大势所趋，还不是为了盈利赚钱。”
“是啊，市立总医院手术是不收费的，所以他们依然允许记者和观众进场，就为了赚门票钱填补空缺。”
“观众的存在虽然会侵害病人的隐私，但也可以督促医生尽量少犯错。”
“我就是这个意思，都是快活不下去的穷人，还谈什么隐私不隐私的，找到全奥地利最好的医生明明白白地做好手术才最重要。如果有观众和记者看到这种单纯开腹什么都不干的荒唐手术，恐怕第二天就得上日报头版。”
“上报纸还算好的，以维也纳市民的短暂记忆很快就忘了。可要是丢了医院的脸，能不能留院继续工作都得两说......”
卡维不是第一次体验观众席的喷人威力了，之前奥尔吉的剖宫产就有人在暗暗说着闲话，之后的瓦特曼因为是外科学院院长，这种声音少了许多。可要是把主刀换做希尔斯、赫曼这样的年轻外科医生，观众席上的议论绝不会少。
在这种被四面视线环绕的环境下，想要一边做手术一边解说得让观众满意并不容易，毕竟是收费观看项目，做砸了被喷很正常。
可现在是医院的内部手术，虽然过程离谱了些，这些人也太不留情面了，和现代堆满了人情世故的医院相差太远。
不过细想想，刚才那些言论也不无道理。
在毫无医疗规章制度和诊疗流程规定的19世纪，观众这一监管群体确实有它存在的合理性。要不然，像“截肢截错腿”、“肠梗阻截一段健康肠管”、“遗留纱布、剪刀、血管钳”、“阑尾炎却切掉了脾胰”之类的问题就会大量出现。
当然观众的非专业反应也确实会影响主刀医生的心情和判断，孰优孰劣只能仁者见仁了。
卡维现在还没办法对医疗体系说三道四，能纠结的也就是手术本身。
现在肚子打开了，病人也确实有很严重的子宫脱垂，关不关腹都很麻烦。当然按他本人的意思，既然已经让病人承担了开腹感染的风险，倒不如直接把手术做下去。
上次是为了救命卡维才选择接盘，这次病人还远没有到这个地步，卡维没有出手帮忙的意思。况且手术台边的两人什么都没说，贸然入场显然不合适，也不符合卡维一贯的作风。
回想刚在妇科病房的时候，贝西姆就说让他来做做指导。
既然是指导，那就尽量多动嘴皮子少做事，首先得把两人的观念转变过来：“阔韧带就在子宫两侧，难道子宫都找不到？”
德內弗本来已经绝望，自己被骂没什么，可连累了贝西姆一起被骂，心里实在不好受。忽然听到了卡维的声音，他总算抓到了根救命稻草，又重新埋头翻找了起来：
“子宫刚刚被推拉上来，子宫的两侧......两侧全是各种软组织......”
“多想想阔韧带覆盖的位置，再想想其他组织有些什么区别，再用手指去一一感受。”
德内弗和贝西姆按照他的意思，把周围组织都捏了一遍，忽然反应了过来：“难道就是这两片像蝴蝶翅膀一样的东西？”
“对，就是这个。”
两人手里的韧带不论是模样还是触感都和死尸完全不同，只是不足五分钟的体验就已经让他们的解剖学知识上升了一个台阶：“阔韧带找到了，接下去......”
“接下去放下你们手里的阔韧带。”
卡维及时制止了他们所说的阔韧带缩减术，趁着全场还在诧异的时候，说出了自己的手术方案：“子宫韧带那么多，真正能起到固定子宫位置的韧带并不是阔韧带。”
“不是阔韧带？”
“阔韧带那么薄，只负责防止子宫向两侧倾斜，真正能固定住子宫的是它下方的主韧带。”【2】
卡维的建议已经有了些分量，只要是盆腔手术很少有人敢于质疑他，至少在场这些医生没这个能耐。
贝西姆要的就是这个结果，在卡维的指导下完成手术肯定能增加不少说服力。到时候子宫脱垂就不再是单一治疗疾病，比起往yd里塞子宫托【3】，有很多病人还是更喜欢一劳永逸。
作为主刀和助手，他们也将成为继卵巢摘除术之后【4】，给妇科开创手术治疗先河的名人。
然而德内弗似乎坚信自己的判断，忽然开口说道：“阔韧带要比主韧带宽大许多，怎么看都应该是阔韧带更有力才对吧。”
卡维一直都觉得年轻人有主见是件好事，但如果看不清自己的水平，盲目地有主见并且过度自信，可就有点蠢了：“你那么肯定？”
“您虽然是创立剖宫产手术原则的伟大医生，可对于子宫韧带，肯定没我熟悉，我做过许多实验......”
德内弗越说越大胆，直到被一旁的贝西姆抬腿踢中小腿：“你瞎说什么呢？卡维医生是我请来的观众，能不能好好说话？”
“我就是在好好......”
贝西姆又是抬腿踢了他一脚：“卡维医生有非常深厚的盆腔手术功底，这话也是为我们提供建议。我觉得可以先试试缩减一部分主韧带，然后再考虑阔韧带。”
“不，阔韧带才是维系子宫位置重要解剖。”
“事实上我们根本没认出来哪儿是阔韧带。”
“这是两码事。”
刚才还在互相帮助对抗外界嘲讽的师徒二人，现在却把矛盾重心放在了两人的手术目标上。贝西姆知道自己学生够固执，这台手术之所以被得以实行，其实有一半得归功于这种性格。
“卡维医生......”
“没事。”卡维倒是不在意，既然他那么坚持，自己一个外人也不好多说什么，“病人是你们的，手术也是你们的，理应由你们做主。当然，如果手术失败，责任也是你们的。”
......
德内弗虽然固执，外科手法也烂，但至少不算太蠢。
在卡维质疑了阔韧带的功能后，他没有急着对阔韧带动手，而是先折叠了已经被拉长的阔韧带，看看缩减后的效果如何：“卡维医生，诸位同僚，大家可以看看韧带缩减后子宫的位置。”
子宫在他两手之间，靠着缩短后的阔韧带，维持在了盆腔中央。
看上去这台手术很合理，但很快就有人提出了新的质疑：“阔韧带虽然宽大，但很薄，真的可以只依靠缩减后的阔韧带维持住整个子宫么？”
“我觉得没问题，韧带有非常好的韧性。”
“哈，韧带要真的像你一样说得那么完美，就不至于让子宫脱垂到这种地步了。想想子宫周围有多少根韧带，就这样还能完全脱离出yd，真的没什么可期待的。”
“确实，以阔韧带的厚度，恐怕缩减后没多久又会复发了。”
“依我看，既然要做就做全套，把周围松弛的韧带全缩减一边，把子宫重新维持在原来的位置。”
卡维对于这种毫无临床根据的想法直摇头：“有些韧带有血管穿行，缩减后，这些血管到底是缝还是不缝？缝，没这种水平，不缝，因为短期血流不畅，周围软组织必定出现水肿。
这要是在其他手术也就算了，血供有侧支帮忙不会有问题，可现在靠的就是缩减后的韧带，时刻都在承受子宫的重量，韧带一旦出问题手术必然会失败。”
主韧带里没有这类血管穿行，做缩减难度不高。
当然和阔韧带一样，只做主韧带缩减虽然更有效，更牢固，但也仅仅比阔韧带缩减好上些罢了。子宫脱垂很容易复发，单纯手术术式没办法做到完美，时间久了该复发还是得复发。
所以现代妇科更主张重度才考虑手术。
按照这位III度脱垂病人的情况，真要做到完全治愈，需要提前做好完整的术前评估【5】，然后再制定手术。
依卡维的判断，病人恐怕需要做子宫悬吊术才能彻底解决脱垂的折磨。即将子宫挂在盆腔中的某个位置，比如：经腹宫骶韧带悬吊术、经yd骶棘韧带悬吊术、经yd的主骶棘韧带悬吊术等等。
以现在的外科水平来说这些手术还是太过麻烦，因为不足以威胁生命，卡维暂时也没有尝试的欲望。
相比起来，主韧带缩减虽然容易复发，但好处是操作简单，术后效果比较明显。就算真的复发，程度也不会那么严重，只需使用子宫托支撑就足够了。
德内弗有些不甘心，但手上没闲着，已经开始干活了：“难道就没有更好的办法了么？”
手术只是简单处理一下韧带而已，不涉及大血管，也不需要缝合脏器，难度很小。即使没有手术经验，可他和贝西姆那么多次手术预演和训练也不是白做的，剩下的手术操作都没有可吐槽的地方。
很快两侧阔韧带就被剪刀切断了中间部分，然后用缝合线重新连接在了起来。
“更好的办法还需要探索，但这应该是可以想到最完美的手术方法了。”
德内弗没有考虑到复发的因素：“如果复发的话，她还要继续使用子宫托......”
“总比胡乱手术导致更严重的盆腔损伤来得好。”
“你觉得使用子宫托不好？”卡维忽然插嘴问了一句。
“毕竟是塞了一个异物。”德内弗说道。
“如果嫌麻烦的话，不用子宫托也不是不行。”卡维看了眼床上的病人，“我记得病人现在53岁？”
“对。”
“岁数倒是差不多了。”卡维算了算时间，继续问道，“那她闭经了么？”
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